■ ご予約


    下記フォームにて診察のご予約を承ります
    当日のご予約や既に診察を受け治療をご希望の方はお手数ですが、お電話にてご予約下さい。

    ご記入の後、"送信"ボタンを押してください。
    メールの確認が出来次第、こちらよりご指定のご連絡先にご連絡をさしあげます。

    混雑の具合によっては、ご希望の日時に予約ができないことがあります。あらかじめご了承下さい。
    診察料は初診：\3,150。再診：\1,575です。


    お名前（漢字）
    ご年令 　　　　
    性別 男性 　 女性
    　
    ご住所
    電話番号 (1)
    携帯電話番号 (2)
    メールアドレス (3)

    上記(1)〜(3)のうち、こちらからご連絡さしあげても構わないものはどれですか？
    また、こちらからのご連絡に時間指定などの条件がある方は下にお書き下さい。
    (1)電話 (2)携帯電話 (3)メール

    お悩みは何ですか？ 　　　　　　　　 　　　　　　　
    ご希望の治療は？ 　　　　　　　　 　　　　　　　
    *ご希望の治療があなたに適しているかどうかは、医師の診察により判断させていただきます。

    ◎予約空き状況◎

    　*「※」のついている日は予約が一杯です。
    　*上記で空きとなっていても既に予約が入ってしまっている場合もあります。
    　 　その際はご希望の連絡先にご連絡させていただきます。予めご了承下さい。

    予約希望日（第一希望） 月 日
    予約希望日（第二希望） 月 日
    　*土・日曜日、祝日も初診の受付をおこなっております。
    　*上記の「予約空き状況」を参照ののち、入力してください。

    メッセージがありましたらお書き下さい（レーザー脱毛ご希望の方は希望部位をお書き下さい）：